Абдоминопластика

Абдоминопластика – хирургическая операция, направленная на ушивание диастаза (расхождения) брюшных мышц и возвращение естественных пропорций фигуры благодаря удалению кожножировых излишков. Проводится в основном с эстетической целью, однако может осуществляться в рамках лечения абдоминальной грыжи, то есть относиться к категории лечебных процедур. Подтяжка передней брюшной стенки востребована среди женщин в возрасте 20–45 лет, недавно перенесших беременность. Кроме того, услуга требуется после похудения в короткие сроки.

Абдоминопластика не заменяет диету или занятия в спортзале. Если пациент страдает от избыточного веса, ему рекомендуется вначале похудеть, и только после того, как вес достигнет стабильных значений, прибегать к помощи процедуры.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абдоминопластика рекомендована при следующих патологиях:

  • растяжение кожи и потеря ее эластичности после рождения ребенка;
  • обвисание кожи вследствие значительного похудения;
  • избыток кожи и жировой ткани (в данном случае операция приводится лишь тогда, когда живот не исчезает после диет и спорта);
  • птоз - провисание передней брюшной стенки;
  • диастаз или расхождение, а также сильное растяжение прямых мышц живота;
  • наличие грубых рубцов и шрамов, образовавшихся после предыдущих операций (проведенных в нижней части живота);
  • грыжи: пупочные, белой линии живота, паховые;
  • опущение мышц живота и образование «фартука»;
  • наличие растяжек, которые сочетаются с избыточным количеством жира (в нижней части живота);
  • брюшные мышцы расходятся или имеется общая дряблость;
  • наличие складок и излишков кожи (на животе).

Оперативное вмешательство будет опасно при:

  • раковых опухолях;
  • тяжелых заболеваниях внутренних органов;
  • заболеваниях сердца;
  • легочной недостаточности;
  • нарушении функции свертываемости крови;
  • сахарном диабете;
  • наличии аллергической реакции на компоненты лекарств;
  • беременности и в период лактации;
  • послеоперационных рубцах в зоне выше пупка;
  • воспалительном или остром инфекционном процессе в зоне проведения операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Перед абдоминопластикой пациент обследуется по стандартному плану подготовки к операции.

Подготовка к абдоминопластике включает в себя, в первую очередь, консультацию врача. Он проводит осмотр и решает, стоит ли проводить данную операцию. Перед процедурой собирается полный анамнез пациента. Врач интересуется проведенными в прошлом операциями, какие болезни перенес пациент, узнает, нет ли у него аллергии на лекарства, какие препараты принимает в данный момент.

Затем хирург проводит физикальное обследование, измеряет объем лишнего жира. Он осматривает живот в положении стоя и лежа, оценивает степень провисания.

Далее с врачом обсуждаются желания пациента и результат, который может получиться. Помимо этого, специалист выполняет фото живота для того, чтобы пациент смог увидеть разницу до и после операции.

Перед процедурой необходимо также провести обследования, которые включают:

  • ЭКГ;
  • анализ крови на биохимию;
  • ОАК и ОАМ (общие анализы крови и мочи);
  • кровь на RW + СПИД + гепатит B, C + свертываемость;
  • коагулограмма;
  • группа крови +Rh;
  • флюорография;
  • УЗИ вен нижних конечностей;
  • осмотр терапевта*;
  • УЗИ брюшной полости*

* Данные процедуры проводятся для наших пациентов бесплатно.

 

 

Критерии, по которым можно классифицировать косметические дефекты передней брюшной стенки.
Есть несколько классификаций дефектов передней части брюшной стенки. А ниже мы приводим две из них. А.А. Адамян и соавторы (1999) предлагают выделить пять групп пациентов с дефектам брюшной стенки:

1. У больных, имеющих рубцовую деформацию передней брюшной стенки.

2. При этом больные с дряблостью кожи передней части за счет дермальной дистрофии.

3. Больные с дряблостью, птозом передней брюшной стенки и птозом в области таза.

4. Больные с выраженным птоз передней брюшной стенки и диастаз прямых мышц живота.

5. Больные с сочетанными деформациями передних отделов брюшной стенки: кожно- жировой «фартук» передней брюшно й стенки в сочетании с вентральным разрывом, рубцовым расширением кожи передней брюшной стенки, диастазом прямых мышц живота и спайками.

J.М. Psillakis с соавтором выделяют шесть категорий пациентов с косметическими дефектом живота.
Молодых нерожавших женщин с нормальным уровнем тонуса кожных покровов и мышц, но с излишками подкожного жира, более выраженного в области ниже пупка.

Для людей, имеющих избыток кожного сала, существует второй тип пациентов – это люди с недостаточным количеством эластина и коллагена в нижних частях живота, не имеющие растяжения мышечного слоя. Иногда у этих пациентов есть излишки жира в инфраумбиликальной зоне.

С этой точки зрения третья группа пациентов похожа на вторую, но только в том случае, если они имеют растяжение мышечно-апонневротического слоя в гипогастрии.

В четвертой группе пациенты имеют небольшие избытки кожи, различные нарушения жировой ткани, растяжение мышечного слоя от мечевидного отросток до лобка.

Пятую группу составляют больные со значительными избытками кожи и различными дефектами подкожно- жирового слоя и диастазом мышц задней брюшной стенки.

По мнению авторов, к шестой группе пациентов относятся больные с большими избытками кожи в супраумбликальной зоне.

Диагностика и лечение косметических дефектов передней брюшной полости имеют большое значение для выбора хирургической стратегии лечения данной патологии.

Реперные точки гармоничного живота.

Есть определенные пропорции тела. В частности, лобок должен быть похож на равнобедренный треугольник с боковой стороной от 7 до 12 сантиметров.

В длину расстояние от пупка до лобка должно составлять на 10% меньше, чем от лобка до пупка. В пупке должно быть несколько выше линии, соединяющей гребень подвздошных костей.

Пупок, который находится на уровне лобка, не должен быть меньше чем в 10 см от него и никогда не превышать 13 см от верхнего края лобка. При этом диаметр пупка должен быть не менее двух сантиметров.

«Идеальный» нижний край разрезов при абдоминопластике находится в 5 см от начала половой щели.

Оперативные доступы при абдоминопластике
J. Джозеф в 1931 году описал известные ему способы доступа при абдоминопластике.

Операция Watzel-Wesentren была проведена по удалению кожно-подкожного жира вместе с пупком. Верхний край лоскута находился над лобком, а нижний – на уровне пупка. Удаляемый фрагмент кожи и подкожно-жирового слоя имел миндалевидную форму и латерально простирался на боковой поверхности туловища (рис.1).

По Küster операция представляет собой вертикальное иссечение кожного покрова и подкожного жира с сохранением пупка.

После чего, Weinhold высекал из кожи трилистник (рис 3).

Jolly, Thorek использовали вертикальный доступ для удаления тканей в гипогастрии, не перемещая пупок (рис.4).

Рис. 1 - рис. 4
Источник изображения: Проф. Добрякова

Еще в конце 19-го столетия начали выполнять абдоминопластику по косметическим показаниям.

В 1899 году Kelly произвел иссечение блока подкожно- жировой клетчатки размером 90х31 см и толщиной 7 сантиметров, массой 7450 грамм.
Во второй половине 19, начале 20 века хирурги выполняли удаление кожи и подкожного жира. Есть и такие операционные, которые были взяты за основу современных разрезов при проведении пластики живота.
Ф. При этом буриан (1967) отмечает,что тогда использовали разрез по ходу надлобковой складки, иногда вырезали веретенообразный лоскуть над пупком или производили серповыдныыыыыые иссечения кожи над лобком. Иногда делали веретенообразное иссечения на уровне пупка, сохранив при этом последний.
При большом избытке кожи и подкожно- жировой клетчатки выполняли Т-инъекционный доступ.
При Ф. Буриане хирурги выполняли не только удаление тканей, но и диссекцию кожного лоскута на большом протяжении.

Рис. 5 - рис. 7
Источник изображения: Проф. Добрякова

Среди доступных для посещения мест, которые имеют, в основном, историческое значение, можно выделить такой, как крестообразный разрез с Galtier, представленный на рисунках 5 и 6.
Т-образный доступ по Castantsres – Goethel используется ограничено и в настоящее время у больных со значительным избытком кожи на передней брюшной стенке. Данный доступ представлен на рисунке 6.
Разрез в Gonsalvo - Ulloа является циркулярным и устраняет излишки кожи и подкожного жира не столько на животе, сколько на спине. Рис. _7а_ и_б_
Благодаря этим возможностям, можно сделать подтяжку живота, бёдер, ягодичных мышц, спины. Это операция, которая носит название "Боди-Лифтинг" (лифтинг тела).

Рис. 8 - рис. 12
Источник изображения: Проф. Добрякова

Есть доступы в инфрамаммарные складках. При этом кожно-жировой слой натягивается вверх. Операция называется ретроградной абдоминопластикой (рис.8). Такой вид абдоминопластики может быть применен, когда избытки кожи и подкожной жировой клетчатки преимущественно расположены выше пупка.

Самыми популярными считаются такие способы как: маскировка шрамов и рубцов с помощью специальных материалов, которые скрывают их от посторонних глаз. Есть несколько видов таких способов доступа. В данном случае, на рисунке 9 изображен трапецевидный доступ (Trapezoideal access).

В данном случае, рисунок 10 иллюстрирует доступ в виде крыльев птицы (Butterfly wing flight).

На рисунке 11 изображен арочный проход (Arch shaped approach).

На рисунке 12 показана схема доступа при М-V абдоминопластике. При этом верхний разрез выполняется в виде буквы «M» и нижний в виде буквы «V». Когда мягкие ткани верхнего лоскута опускаются вниз, весь шов приобретает форму букву «V».

Оперативные приемы при абдоминопластике


Абдоминопластика может включать в себе такие этапы, как удаление кожи и подкожного жира, а также диссекцию кожно-подкожножегового лоскута, перемещение пупка либо формирование нового пупка, пластика мышечного слоя передней брюшной стенки.

Иссечение кожи и подкожный жир единым блоком без отсепаровки лоскут и без переноса пупка было применено в конце 19 – начале 20 века. “Dufourmentel и Moully в 1959 году описали технику низкопрофильной липосакции с переносом пупка на новое местоИзвестно, что в 1959 году Dufourmentel и Moully описали технику низкопрофильного липосакции с переносом брюшной полости на новое место, а Mario Garcia Ull. После этого в 1974 году Elbaz разработал способ микроабдоминопластики, за ним последовали новые разработки «абдоминальной микроабдоминальной липосакции».

Липосакция стала активно использоваться в 80-х годах прошлого века и внесла коррективы в тактику хирургического лечения эстетических недостатков живота.

Как и в случае с абдоминопластикой, липосакция является одним из этапов абдоминопластики. Но при сочетании с иссечения кожи и липосакция необходимо учитывать особенности кровоснабжения лоскута, чтобы избежать некроза кожи.
Иссечения кожи и подкожных жировых тканей могут быть различными. Например, при миниабдоминопластике удаляется небольшой участок кожи и подкожного жирового слоя над лобком. При, так называемой «классический абдоминопластике» удаляются участок кожи и жира, нижняя граница которой имеет форму дуги и располагается между проецируемыми передне-верхними остями подвздошных костей, а верхняя граница находится над пупком.
Верхний разрезы при ретроградной абдоминопатике располагаются в области инфрамаммарных тканей, а также соединяются в области средней линии туловища. А при данном виде абдоминопластики, деэпителизированный лоскутом верхней части живота, помещается ретромаммарнально.
При Т – инвертированном переходе происходит удаление кожи и подкожно-жировой клетчатки как вертикально, так и горизонтально. В горизонтальном доступе, при вертикальных входах, происходит удаление кожи и подкожного жира по средней линии живота.
Диссекция тканей может быть различной по распространенности и проводится в разных слоях.
«Классическая» диссекции выполняется в слое между подкожно - жировой клетчаткой и апоневомрозом передней брюшной стенки. В случае "традиционного" абдоминопластического вмешательства границы отсепаровки располагаются от уровня нижнего горизонтального разреза на уровне рёберной дуги до рёберной кости и далее к рёбрам. При этом, расширенная диссекция может захватывать боковые поверхности туловища и простираться вплоть до субмаммарных складок. Иногда, в редких случаях, диссекция при миниабдоминопопластике может быть минимальной и проходить на уровне пупка.
Традиционный для многих поколений хирургов слой диссекоции кожно-подкожных лоскутов в последнее время не является общепринятым. В частности, В.И. Корепановым (1996) сообщается о новой технике абдоминальной пластика, предложенной Le Louarn. При проведении этой операции в нижней части живота рассекается ткань до поверхностной фасции. В этом слое выполняется диссекции до уровня пупка, а затем авторы углубляют уровень отсепаровки и производят отслойку над апоневризом. В.И. Корепанов отмечает,что при этом меньше страдает артериальное кровоснабжение и венозное дренирование под кожей.
Сейчас очень популярна диссекция с помощью кюветы для липосакции. При этом, в подкожно-жировом слое происходит истончение подкожно-желевидного лоскута за счет жироотсасывания и сохранение большого количества перфорантных кровеносные сосудов.

Как и в случае с абдоминопластикой, липосакция является одним из этапов абдоминопластики. Но при сочетании с иссечения кожи и липосакция необходимо учитывать особенности кровоснабжения лоскута, чтобы избежать некроза кожи.
Иссечения кожи и подкожных жировых тканей могут быть различными. Например, при миниабдоминопластике удаляется небольшой участок кожи и подкожного жирового слоя над лобком. При, так называемой «классический абдоминопластике» удаляются участок кожи и жира, нижняя граница которой имеет форму дуги и располагается между проецируемыми передне-верхними остями подвздошных костей, а верхняя граница находится над пупком.
Верхний разрезы при ретроградной абдоминопатике располагаются в области инфрамаммарных тканей, а также соединяются в области средней линии туловища. А при данном виде абдоминопластики, деэпителизированный лоскутом верхней части живота, помещается ретромаммарнально.
При Т – инвертированном переходе происходит удаление кожи и подкожно-жировой клетчатки как вертикально, так и горизонтально. В горизонтальном доступе, при вертикальных входах, происходит удаление кожи и подкожного жира по средней линии живота.
Диссекция тканей может быть различной по распространенности и проводится в разных слоях.
«Классическая» диссекции выполняется в слое между подкожно - жировой клетчаткой и апоневомрозом передней брюшной стенки. В случае "традиционного" абдоминопластического вмешательства границы отсепаровки располагаются от уровня нижнего горизонтального разреза на уровне рёберной дуги до рёберной кости и далее к рёбрам. При этом, расширенная диссекция может захватывать боковые поверхности туловища и простираться вплоть до субмаммарных складок. Иногда, в редких случаях, диссекция при миниабдоминопопластике может быть минимальной и проходить на уровне пупка.
Традиционный для многих поколений хирургов слой диссекоции кожно-подкожных лоскутов в последнее время не является общепринятым. В частности, В.И. Корепановым (1996) сообщается о новой технике абдоминальной пластика, предложенной Le Louarn. При проведении этой операции в нижней части живота рассекается ткань до поверхностной фасции. В этом слое выполняется диссекции до уровня пупка, а затем авторы углубляют уровень отсепаровки и производят отслойку над апоневризом. В.И. Корепанов отмечает,что при этом меньше страдает артериальное кровоснабжение и венозное дренирование под кожей.
Сейчас очень популярна диссекция с помощью кюветы для липосакции. При этом, в подкожно-жировом слое происходит истончение подкожно-желевидного лоскута за счет жироотсасывания и сохранение большого количества перфорантных кровеносные сосудов.

Пластика пупка и околопупачной области
А при проведении абдоминопластики, связанной с удалением больших объемов кожи и подкожного жира появляется потребность в перемещении пупка. Однако пупок не отделяется от аппоневроза передней брюшной стенки. После чего, через отверстие на нижнем кожно-жировом лоскете, вшивается в кожу пупка воронкообразная часть пупочного канатика, которая затем натягивается вниз и закрепляется там.

Есть несколько способов, как вшить пупок. Различную форму имеют культи пупка. По центру находится круг, который имеет наибольший горизонтальный диаметр — это используется для отсечения культи пупка. Есть методика, при которой нижний край воронку рассекается по радиусу до сосков пупка и в верхней части вырезается соответствующее отверстие в виде круга. Этот метод обеспечивает максимально возможное сходство вшиваемого пупка естественному, предотвращает перипупочное рубцовое рассасывание.

C. Le Lonarn и соавторы осуществляют деэпителизацию реципиентуного пупка в форме «сердце», затем производят вертикальное рассечение кожы, при этом воронка пупка представляет собой овал с наибольшим вертикальным диаметром. После чего, авторы приступают к вживлению пупка в точки соответствующих 3-м и 9-ти часов.

Пупочная фасция, описываемая Рише (Richet) – часть fascia endoabdominalscii. Во многих ситуациях -это более или менее сильная пласта, вплетенная в заднюю пластинку влагалища прямых мышечных волокон, в других -слабо выражена. Брюшина расположена сзади от фасции. У внешнего края брюшной стенки расположен внешний покров, который называется периферическим кожным венчиком. Он указывает место, где заканчивается жировой слой (чем этот слой тоньше, тем пупок более глубокий).
Для неоумбиликопластики существует ряд методик. Цель всех способов – сформировать у себя усечённый конус и зафиксировать его вершину к апоневзору передней брюшной стенки. Новый слой кожи в области нового пупка освобождается и от подкожного жира.
Различные пластические операции, которые проводятся для формирования кожной воронки, могут быть использованы для формирования кожной воронки. Например, Ф. Буриан (1968) описывает два способа восстановления пупка.

Рис. 13 - рис. 17
Источник изображения: Проф. Добрякова

При первом способе, необходимо выполнить следующее. С двух сторон на рану наносят полукружный участок с таким расчетом, чтобы общий диаметр круга составил 1,5 см. Затем с них снимают подколенный жир. При сшивании краев раны в этих местах по средней линии захватят апоневроз. При этом, очерченная в виде круга кожа натягивается внутрь (Рис. 13б). Из-за этого на 10 дней вокруг образовавшегося углубления накладывается подкожный кисетный швов.
Второй способ операции по Ф. Буриана отличается от первого тем, что с другой стороны раны оставляют кружок кожи, с которого удаляют жир. Затем ее подшивают к апоневрозу, а затем уже к ней прикрепляют матрацные швы. На другом конце раны вырезают соответствующую выемку. Окружающие участки стягивают кисетом (рис. 14б).
F. Otteni (2006) описывает способы неоумбиликопластики. На разрезе кожи в районе пупка выполняется три или четыре лоскута (три или четыре на рис. 15а и б).
В области нового пупка устраняется жир, и кожа подшивается к апоневрозу передней брюшной стенки. В верхней части пупка формируется кожная складка (рис. 16).
При перемещении пупка в тех случаях, когда он не осуществляется, используется метод сшивания прямых мышц живота при его диастазе (рис. 17)

Рис. 18 - рис. 19
Источник изображения: Проф. Добрякова

При абдоминопластике, при которой происходит тракция кожно-подкожного ложа вниз над пупком, могут образовываться избытки кожи. H. F. Hönig предлагает делать серповидное иссечение излишков кожи по верхней половине пупочной вены. В ширину иссекаемый участок кожи составляет около 1 см (рис 19).

В данном случае проводится иссечение кожи и диэпидермизация (рис. 19).

Различают различные виды тракции (натяжения) кожно-подкожножирового локута при абдоминопластике.
С помощью вертикального доступа в нижней части живота тракция лоската выполняется вниз (рис. 20)

При такой операции, как «напряженно-боковая абдоминопластика», тракция лоскута осуществляется преимущественно с помощью латерального направления (рис. 21).

Абдоминопластика с помощью ретроградной пластики приводит к натяжению лоскута вверх (рис. 23).

Рис. 20 - рис. 24
Источник изображения: Проф. Добрякова

В данном случае, т-инвертированный доступ связан с перемещением кожно-жирных лоскутов, как в медиальных, так и вниз (в сторону) (рис. 23).

При вертикальных доступах кожно - подкожножировые лоскуты передвигаются в медиальном направлении (рис.24).

Пупочный разрез выполняется по направлению к пупку.

Какие бывают виды липэктомии
Это возможно при абдоминопластике. Подкожножировая клетчатка может быть удалена единым блоком вместе с кожей (дёрмолипэктомия). В некоторых случаях для удаления подкожного жира используется липосакция, после чего излишки кожи удаляются. По сравнению с первым способом, второй способ имеет преимущество в сохранении перфорантных сосудов, питающие кожный лоскут. При этом используются оба способа, а также комбинация этих способов.

Какой способ применяется при пластике мышечно-апоневротической оболочки передней брюшной стенки при абдоминировании.
При этом мышечно-апоневротический (ВСА) слой передней брюшной стенки может иметь разные врождённые и приобретённые дефекты, а также быть поврежден. Множество видов грыж, диастаз мышц, истончение, растяжение мышц, разволокнение апоневроза, инволюция всех слоёв задней брюшной стенки,а также последствия различных повреждений и аномалий развития требуют коррекции во время проведения косметической абдоминопластике.

У пациентов с косметическими дефектам передней брюшной стенки могут встречаться все возможные виды грыж.

абдоминопластики, груди, пластика, время, тканей, липосакция, разрез, пластики, месяцев, области, нужно, осложнений, лица, хирургии, хирурга, родов, коррекция, раны, классическая, тела, следует, апоневроза, ринопластика, увеличенное, подкожно-жировой, подкожного, иссечение, липофилинг, лифтинг, отопластика, доктор, instagram, практически, подробнее, пациентки, век, интимная, круропластика, гинекомастия, иссекается, лазерное, рассказывает, бандаж, липоабдоминопластика, косметические, ягодиц, советуем, наук, ареол, мужчин, дряблый, травматичен, серома, геннадьевич, слоя, отложений, железы, деформации, санкт-петербург, covid-19, нормально, дренаж, удаляет, натяжение, средней, глютеопластика, надрез, боль, желательно, нити, резкое, круговая, александр, манипуляции, делается, стационаре, ушиванием, обвисшей, брахиопластика, доступ, животик, спать, боковой, асимметрия, рис, кандидат, соблюдать, носа, переносом, спине, имплантатов, тромбоэмболия, бикини, участок, правильное, разошедшиеся, теги, медицины, сергеевич, омоложение, имплант, незначительная, косых, называемый, сшиваются, некроз, существует, кровоснабжение, длится, накладываются, исключить, ношение, грыжевого, эффект, избегать, формируется, размер, привести, феморопластика, длительность, ближайшее, грудной, иссекает, пликация, гематома, косметологические, строго, производится, пола, сшивания, отвечает, ряд, обоих, хронических, невозможно, начинать, операционной, раньше, назначают, ходить, губ, незаметны, голеней, используется, здоровый, хуже, узкие, расположение, растянутая, рекомендации, скажите, выглядит, повязки, полностью, сильно, лечащему, андреевич, рубцевание, лицензия, смещение, три, предоперационная, минусы, руки, обезболивающие, глаз, индивидуальных, чувствовать, вернуть, малых, давления, кесарева, сразу, запись, довольно, предстоит, полгода, недостаточного, душ, индивидуально, здравствуйте, контурная, открытая, красивый, отечность, кишечника, слегка, круговая абдоминопластика, мини-абдоминопластика, до и после абдоминопластики, пластический, шов, вид, день, реабилитация, белье, увеличение, восстановление, делать, большой, цены, миниабдоминопластика, талии, показать, компрессионное, клетчатки, медицинских, методы, недели, вертикальный, должен, формы, состояния, проблемы, несколько, легко, течение, имеет, часов, вопросы, небольшой, становится, изменения, важно, нового, питания, люди, сделать, лучше, ниже, два, главная, материалов, лоскута, лобка, маммопластика, кожно-жировой, менее, наркоза, уменьшение, эндоскопическая, отеки, блефаропластика, заживления, риск, меньше, удаляется, ожирения, некоторых, нагрузки, убрать, дефектов, бедер, организма, перемещение, повторная, верхней, кожного, боку, выраженном, связано, ходе, внизу, физические, очень, стрии, обычно, необходимости, выполняется, особенностей, постепенно, анестезии, реабилитационный, чаще, края, отсутствии, избавиться, недостатки, плоский, мышечные, устранение, курение, вниз, пройти, возможно, зависимости, красота, мягких, методик, волос, возникают, жидкости, устранить, поэтому, сосудов, упражнения, вокруг, заметен, горизонтальный, идти, часто, находиться, остается, причиной, способ, обширная, проходит, сутки, больших, здоровье, наблюдается, правило, зависит, путем, удалить, составляет, популярные, тонкой, появление, образ, сложных, самых, серьезных, развития, уход, уровня, ногах, внешний, достаточно, требует, позволяет, этапы, любое, специальные, стать, вместе, поможет, месте, второй, возможности, использование, тип, массу, информация, действия, москва, стоимость, режим, получить, высшей, сегодня, работы, выбор, качество, системы, сайта

Запишитесь на бесплатную консультацию врача

Оставьте Ваш номер, и наш специалист перезвонит Вам!

img